病历书写示范

病历书写是医疗工作中一项非常重要的内容，它不仅记录了患者的病情发展和治疗过程，也是医生之间沟通的重要工具。一份好的病历能够帮助医生更好地了解患者的情况，为制定治疗方案提供依据。下面是一个病历书写的简单示范：

姓名：李华 性别：男 年龄：45岁

主诉：

反复咳嗽伴胸闷2周。

现病史：

患者于2周前无明显诱因出现咳嗽，咳白色粘痰，伴有胸闷感，未予重视。近3天来症状加重，夜间睡眠时咳嗽加剧，影响睡眠质量。无发热、盗汗、咯血等症状。既往有吸烟史（20年，每天约1包），否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。

体格检查：

T 36.8℃ P 82次/分 R 20次/分 BP 120/80mmHg。

神志清楚，查体合作。双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少量湿啰音。心率齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦柔软，无压痛反跳痛。四肢活动自如，病理征阴性。

辅助检查：

胸部X线片示：右下肺野见斑片状阴影，边缘模糊。血常规：WBC 7.2×10^9/L, N 0.72。

初步诊断：

右下肺炎

诊疗计划：

1. 完善相关检查，如胸部CT、痰培养+药敏试验等；

2. 给予头孢克肟胶囊0.2g bid po抗感染治疗；

3. 对症支持治疗，注意休息，多饮水；

4. 建议戒烟，定期复查。

请注意，这只是一个简化的示例，实际的病历书写应更加详细，并且需要根据具体情况进行调整。希望这个示范能对你有所帮助。

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